((最後に質問に対する答えを追加しました)
日が長くなりましたね。日曜日の夕方、仕事を終えてもまだ日差しが十分に。今週の待ち時間は、5から15分ぐらいではないでしょうか?春休みで子供の姿も少なく、穏かな日々が続きそうです。
夕方5時過ぎから、桜を見たいと思って神田川へ散歩に。塚山公園は3分咲き。神田川を歩いて、高井戸、富士見が丘、そして久我山まで歩いてきました。久我山の近くには満開の桜の木がありました。1分咲きから満開までいろいろで、この1週間は楽しめそうです。約1万2000歩の散歩になりました。まだ、気温は少し低いですね。途中の桜の木の下で、バーベキューで盛り上がっている人たちを見かけました。来週は桜祭りですごい人出になりそうです。
(以下、長い解説です。興味のある方はお読み下さい)
平成18年の4月からMRワクチンが導入された。MRワクチンとは麻疹(はしか、measles)と風疹(rubella)の混合生ワクチンのこと。生ワクチンとは生きたウイルスを接種して、人工的に「かからせる」ことを意味する。もともと風疹ワクチンには副反応はない。麻疹ワクチンには発熱と発疹という副反応がある。
日本で販売されているMRワクチンはA社とB社の2種類あり、歴史的に副反応の頻度が異なる。平成18年から宮崎で開業している友人の高山先生と一緒に、MRワクチンの?期と?期の副反応について、AとBで副反応の比較検討を行った。接種された方の協力を得て、来院された順にAとBを交互に接種して副反応の時期、頻度を比べた。この結果は高山先生がまとめて、平成19年の小児科臨床に、「MRワクチンの副反応の検討:?期接種における2社製品の副反応の比較」「MRワクチンの副反応の検討:?期接種における2社製品の副反応の比較」という2つの論文が発表されている。
1)1歳で接種する?期のMRワクチンの副反応は発熱である。38度以上の発熱は、接種日を0として6日目から10日目におこり、その頻度はおよそ10名に1名であった。AとBの発熱の頻度には、差がなかった。発疹はほとんど見られなかった。
(解説)麻疹を人工的にかからせるワクチンであるため、発熱という副反応は必要悪である。しかし、自然感染に比べては極めて症状は軽微であり、ワクチンは必要である。AとBで差がなかったことは、(私が今まで集めたデータから考えると)予想外であった。
2)年長さんで接種する?期は、副反応は認めなかった。AもBも同等に安全である。
(解説)年長児は1度、麻疹と風疹のワクチンを接種している。免疫を持っているところに、ワクチンを接種することになるので、発熱などの副反応は起こらないと考えられる。?期も?期も、全く安全であると推測される。この2年間で、?期、?期、?期の接種で副反応と思われる症例に遭遇したことはない。
3)副反応でがAとBには差を認めなかった。データは公表していないが、?期を接種した方の協力を得て、MRワクチン接種後の麻疹と風疹の抗体価の上昇に差があるかを検討してみた。麻疹の抗体価については、多くのデータを持っており、論文もいくつか書いたことがある。麻疹の抗体は予想通り、有意差あり。さらに、風疹の抗体価も意外なことに、有意差あり。この結果をもとに、現在ではA社のMRワクチンを使用している。
MRワクチン一つをとっても、結構奥が深い。私はマニアックな所が欠点。家内は「興味がないと、全く動かないのが欠点」と言っていますが。
(追加)
クリニックや病院で、AとBの2つを常備している所はまずありません。麻疹ワクチンはa,b,c,dの4種類が販売されていました。?期、?期、?期を接種される方は、この4つのうちのいずれかを、?期に接種しているはずです。cは数年前に製造中止。dは事情があってMRワクチンには使われず(来年ぐらいに第3のMRとして登場する予定)。aの麻疹ワクチンを使ったMRがA。bを使ったMRがB。
例えば?期ー?期の組み合わせで、?期にaを接種して?期にAを接種、a-B、b-A,b?B、c?A、c-B、d?A、dーBの8種類の組み合わせができます。治験では組み合わせを考慮しての安全性は確認されていません。しかし、私の経験とデータからは、どの組み合わせも安全性には全く問題はないと考えています。


質問に対して

昨日は早く仕事が終ったので、家内と神田川を歩こうという企画に。7時過ぎに方南町から新宿方面へ、川に沿って歩き始めました。神田川は善福寺川、妙法寺川と合流するので、合流ポイントを見ようと思ったのですが、善福寺川の合流地点を過ぎて、中野富士見町に着いたところで雨。川沿いの道も途切れて途中で引き返すことになりました。歩きやすい道ではありませんね。
患者さんからの質問に対する答えをいくつか。
1) MRワクチンは4期まであるので、4回受けることができるのか?
(答え)2回受けるチャンスがあります。1回目は1期で生後1歳から2歳未満で接種。2期は年長さん。3期と4期は昨年から5年間の限定でできたもの。中学1年で接種表がきた人には、4期はありません。2期を受けなかった人は、3期と4期はありません。だから、2期、3期、4期を忘れると、あとは自費で接種することに。
2)なぜ、MRワクチンを2回接種するのか?
(答え)1回でも、基本的には十分ですが、稀に麻疹の免疫が不十分で、麻疹にかかる人がいます。世界的に麻疹撲滅なために、2回接種が基本になっています。2回接種していないと、大学の入学や渡航の際に、問題となることがありますので。
3) 当院で他の区の健診、予防接種はできるのか?
(答え)6カ月健診:東京都内の方はすべてOK。
9,10カ月健診:東京都内の方はすべてOK.
1歳半健診:世田谷区、杉並区のみOK
公費負担のワクチン:MRやDPTなどのワクチンは東京23区と調布市、狛江市はOK

連絡事項

1)1年前に現在の年長さん、中学1年生、高校3年生に送られてきたMRワクチンの接種表の有効期限が、今月で切れます。接種していない方は、あと数日ですので、ぜひ接種して下さい。特に東京都の高校3年生の接種率は40%で、全国最下位。中学1年も大阪と最下位を争っています。今年度はあと数日ですので、どうにもなりませんが、来年度こそは。
2)今週中にMRワクチン?期(新年長さん)、?期(新中学1年生)、?期(新高校3年生)の問診表が送られてくるはず。できれば、春休み中に接種して下さい(副作用はありません)。何度も書きますが「最初が最後のチャンス」です。4月1日から10日までが、当院で勝手に決めた予防接種週間。平日が忙しい方は5日(日曜日)の夕方4時から6時の間にぜひ。
3)インフルエンザも下火になってきました。待ち時間は5から15分ぐらいです。花粉症もピークを越えました。4月20日頃までは、1年間で2番目に患者さんの少ない時期です(トップは9月の初め)。
4)Hibワクチンは1月に3名までに制限あり。現時点で申し込むと、8月から9月頃に接種することになります。数十名も待機している医療機関もあるとのこと。1年以上待ちですね。どうしようもない?

ジェネリック医薬品の使用

昨年の6月13日に、「医療費の自己負担」というタイトルでブログを書きました。以下、その抜粋になります。この1年、「ジェネリック医薬品」というタイトルでブログを書きたいと思っていました。
診療の方針は患者さんの経済的負担をできるだけ減らすことです。
1)院外処方を希望される方以外は、院内処方とする。
2)効果が同じなら、高価な薬はできるだけ使わない。
3)ジェネリック(後発医薬品)を利用する。
4)薬はできる限り使わない。どうでもいいような薬は出さない。
この4つを基本としています。2年に1回ぐらいの割合で、保険の改正が行われますが、家内と対応を決めています。基本的に新しい薬は、あまり使いません。抗生物質(抗菌薬)でも、最も原始的な、それもジェネリックを使うことが多いのですが、私はそれでいいと思っています。効いて、かつ副作用がなければ、目的は達せられるのですから。薬も適材(剤)適所で、いくら高くて良い薬でも、使用を誤れば効きません

ジェネリック医薬品とは、「後発医薬品」とも言われます。新しい薬が出て、その数年後に薬の特許が切れた後、同じ成分の薬を他の会社も製造することができます。では、先発品と後発品が全く同じ薬なのか?という議論はあります。先発品にこだわる医師もいれば、私のように効果があって、副作用がなければどちらでもいいというスタンスの医師もいます。また、患者さんもなじみの先発品に愛着を持っておられる方も。
今回、ジェネリックについて書いている理由は、私が主に大人の方に処方しているトーワキサンという抗生物質(抗菌薬)の保険適応が、3月末でなくなることにあります。このトーワキサンは1年前に製造が中止されています。このジェネリックのトーワキサンは、とても原始的な薬ですが、大変重宝してきました。
抗菌薬にはペニシリン系とかセフェム系とか、マクロライド系とかいろいろあります。その中にニューキノロン系というグループがあって、その中で最初に(1987年)発売されたのが、ノロフロキサシン(商品名バクシダール)という薬です。その後、多くのニューキノロンが発売されました。この最も原始的にバクシダールのジェネリックの一つが、このトーワキサンです。発売されて20年以上も経ちます、切れ味は悪くありません。「あんな古い薬で」と医師仲間からは言われることがありますが、的確な使用をすれば、とても良く効きます。まさに「適剤適所」。ニューキノロンの副作用である、胃の負担が少なく、めまいなどの神経症状もほとんどない。副作用が非常に少ない所が魅力。さらに、小児用バクシダールもあって、小児にも安全性が確認されている。この原始的な抗生物質に耐性菌ができても、次に選択する薬は多い。耐性菌のことを考えるならば、古い薬を使う方が安全?さらに、とても安い!
どのくらい安いか?大人用のバクシダールは1錠71円(コンマ以下は切り捨て)、1日3回内服で210円。では、ジェネリックのトーワキサンは、何と1錠8円。1日で30円以下。これでは製造するだけ赤字になりますよね。患者さんは3割負担ですから、ほとんど0に近い。
当院は院内処方ですから「ジェネリックの方が値引き率が高く、利益が大きい」という考えもあろうかと思います。それは誤解です。このトーワキサン、50%引き(そこまで割引はありませんが、あえて計算しやすいので)としても1錠について薬価差益は4円。バクシダールは10%引きとして1錠7円です。ジェネリックが経営的に有利だから使うという論理は、とても考えられないでしょう。同じ効果なら、患者さんの負担を減らし、ひいては医療費の削減につなげたいと、私も家内も考えています。
長い話になりましたが、4月からトーワキサンは、ノフロキサンに変更になります。トーワキサンと同じバクシダールのジェネリックで、薬価も同じ8円です。名前が変わりますので、この点をご了承下さい。薬についての意見は、この拍手のコメントでも、また診療時に遠慮なくおっしゃって下さい。

春分の日

22日(日曜日)の6時過ぎに、何とか診療を終えることができました。これで、上半期の最大の難所はクリア。何だか気が抜けたような感じがします。我々もスタッフも時間的には大変ですが、待ち時間を気にしながら、あせって診療するストレスに比べると、とても精神的に楽ですね。
20日の春分の日から3日連続の仕事。20日の春分の日は、雨模様であったこともあり、少し楽に仕事ができました。問題の土曜日も、前日の診療の効果(?)もあって、例年に比べて、待ち時間も半分ぐらいで済みました。今日は少し混みましたが、スタッフが1人手伝ってくれましたので、思ったよりスムーズに仕事を終えることができました。
この3日の診療、結構問題を抱えた患者さんが多く、診療していて良かったと思いました。高校の生物部で仲の良かった、福岡にある水族館「マリーンワールド海の中道」の館長をしている高田君から、毎日メルマガが届きます。昨日の彼からのレターを読んで、昨日は中学校の同窓会があったことを思い出しました。高田君は日帰りで、何とか参加できたようです。私は残念ながら、早々不参加を表明。この時期は仕事ははずせませんから。
卒業して40年、初めての同窓会。1学年430名中100名が参加したとのこと。協調性のない私は、この手の会は苦手。高校や大学の同窓会もほとんどパス。でも、この年になると、会ってもいいのかなあ、と思いますね。いつ何時、何が起こるかわからない。毎回がラストチャンスと思える。こうなると、たまにはいいのかなあ?でも、まだ当分は、仕事が優先ですね。
今週からは、待ち時間は短くなります。健診や予防接種には良い季節のなります。4月の1日から10日は、勝手に決めた当院の「予防接種週間」。4月5日(日曜日)の夕方も時間を作りますので、MRワクチンを忘れずに接種して下さい。今から1カ月は、少しのんびりできるかなあ?(独り言です)

保育園の不足

13日の新聞に世田谷区の保育園に、定員の2倍の3376名の応募があったとの報道がありました。私の母も仕事をしていましたし、家内も仕事をしていますので、女性が仕事をすることに、全く抵抗はありません。3人の娘たちもキャリアウーマンを目指しています。家内も仕事に早く復帰したいという希望が強く、長女は生後8カ月から、次女と三女は生後3カ月から保育園に通いました。実家が遠いこともあって、家内は孤軍奮闘?子供たちも「経済的自立」を意識して育ったようです。自分の経験から、家内は保育園に通っている子供たちを早朝に診察して、お母さんが仕事に間に合うようにできればと考えています。私も同じ考えです。
今年の世田谷区の保育園の問題、東京だけでなく、全国規模の問題だろうと思っています。スペースや人材の壁があって、急に園児を増やすことは難しいことです。幼稚園の保育園化が広がっていくことが、唯一の解決法はないでしょうか。文部省と厚生労働省の問題ですね。
医療は女性の多い職場。男性に比べて、女性の方は仕事がブレないように思っています。男性は長続きしないというか、山っ気が出てくるというか、手を抜きやすいように感じます(暴言ですが)。女性の方が安心してまかせられる仕事は、結構多い。その意味でも、女性の社会進出は大賛成です。

20日、21日、23日は診療します。

今日はあいにくの強風と雨。土曜日としては静かな診療となりました。やっと、B型インフルエンザの流行がピークを越えた感じ。今からは感染症というより、アトピーや花粉症などのアレルギー疾患の季節になります。
今日に卒園式があった子供たちも多かったのでは?来週も卒園式、終業式などの行事が多く、お母さんにとっても忙しい日々が続くのではないでしょうか?卒園、進級おめでとうございます。来週の金曜日は春分の日で、飛び石連休になります。この春分の日、午前中は診療します(11時半に受付終了)。土曜日は通常通りの診療。日曜日は夕方4時から6時まで診療します。普通は3連休なのに、なぜ毎日診療するのか?
毎年、春分の日の次の土曜日は、大変待ち時間が長くなります。新学期を迎えるにあたって、食物アレルギーの子供たちは、血液検査を行って、食事指導と診断書の作成。新入園児も基本的な食事指導が必要になります。保育園に通っている子供たちのお母さん、お父さんは平日は仕事で忙しい。土曜日しか時間が取れない。今回のように飛び石になると、そこに感染症が加わって、身動きが取れなくなります。年末とは違った意味での忙しさで、最もストレスを感じる日々になります。実際にすべての患者さんを診察することは不可能。
少しでも、混雑緩和、そしてできる限り多くの患者さんの診察ができるように、春分の日と日曜日に診療することにしました。待ち時間が長くなることは、お許し下さい。

転居される方へ

この1週間で急に、「転勤が決まりました。3月末で東京を離れます」と残念そうに、おっしゃられる方が増えてきました。まさに転勤の季節。生まれた時から診察、健診、予防接種と、接してきた子供たちが遠くに転居されることは、とても寂しいことです。私も家内も、診療を通じて子育てをしているような気持ちになりますので、「この子はどのような人生を歩むのだろうか?」と、つい考えてしまいます。
このブログ、国内はもとより、国外に転居された方から、時々コメントをいただきます。転居された方も、このブログを読んでいただいていることは、本当にうれしいことです。何かまだ繋がっているような感じ。また、いろいろな情報を伝えることができ、少しは皆さんの役に立っているのかな?と思える。そのような意味でも、このブログを立ち上げて、良かったと思っています。
転居される方が、新天地で楽しい子育てができることを願っています。たまには、このブログを見て、三宅小児科を思い出して下さいね。

ロタウイルス感染、日本脳炎ワクチン

今年の2月までは、ロタウイルスは全く姿を見せませんでした。ここ数年、ロタウイルスによる胃腸炎は、3月から5月にかけて流行してきました。今年もわずかではありますが、ロタの発症がみられるようになってきました。ロタはノロとは違って、重い病気のです。特徴は、
1)突然の嘔吐から始まる。嘔吐は立て続けに数回から、多い時で10回以上にも及ぶ。
2)嘔吐が始まって、39度近い高熱がでる。
3)嘔吐がおさまって、下痢が数日続く。
4)便の検査で、10分ぐらいで診断することができる。
頻回の嘔吐によって、脱水状態になる患者さんが多く、点滴が必要になることも。グッタリして元気がなく、飲むと吐く状態で、尿もほとんど出なくなったら要注意。5回以上吐いたら、夜間でも救急へ。また、下痢の色が白っぽくなることがあり、白色便性下痢症とも呼ばれています。
ここからは、日本脳炎ワクチンの話です。新しい日本脳炎ワクチンについて、厚生労働省の「予防接種に関する検討会」で以下の決定がなされました。
1)日本脳炎ワクチンを定期接種ワクチンに組み入れる。
2)現在行われている「定期予防接種の積極的勧奨を控える措置」については、供給や接種の体制の構築に時間がかかるため、この措置は当面維持する。つまり、現在といっしょで、接種は推奨しない方針?
3)9歳以上13歳未満の?期については、安全性が確立していないので、新しいワクチンは使用できない。つまり、?期は古いワクチンを使用するように。
まあ、厚生労働省らしい指導。新しいワクチンができても、システムはほとんど変わらずですね。日本脳炎ワクチンを希望される方は、保健所でいろいろ言われますが、そこは聞き流して、問診表を手に入れるしかない?という結論ですね、今のところは。
(追加)
3年ぐらい前に、日本脳炎ワクチンのトラブルが問題となった朝、私はすぐに阪大微生物研究会に電話。「新しいワクチンができたら、500本」という予約を入れました。時々、電話で確認していますが、この予約はまだ有効のようです。今回の措置で、日本脳炎ワクチンの接種は、とても少なそうですね。だいたいワクチンの価格も高い。
「先生は変わっている。こんな予約をした先生は、日本中で1人もいませんよ」と言われていますが、このような対応は当たり前だと思っているのですが?やはり私は変わっているのかなあ?

超音波(エコー)の機械

今日(土曜日)は久しぶりの晴天。少し暖かくなって、ホッとしますね。でも、明日の午後から、再びスッキリしない天気になるようです。良い点は雨で花粉の飛散が少ないこと。
1月のブログで説明しましたが、超音波(エコー)の機械を入手できました。私も家内も素人ですので、細かい所まではわかりませんが、6カ月健診で腎臓の異常をチェックしたいと思っています。使える道具が1つでも増えることは、患者さんにとっても良いことですね。使いこなせるか?また使う時間の余裕があるか?ここが問題です。

インフルエンザワクチンとB型インフルエンザ

3週間ぐらい前から、小学校を中心にB型インフルエンザが広がってきました。先週から今週にかけてが流行のピークになると予想されます。このB型、症状はかなり個人差があります。38度ぐらいで元気な患者さんもおられますが、39度でグッタリという患者さんも。A型と比べて、吐き気、腹痛などの消化器症状を伴うことがある、セキが少ない、全身状態が比較的良いなどの傾向がみられます。しかし、前のブログでも書きましたが、A型2種類、B型2種類の流行があるため、症状だけで型を区別することは不可能です。現在都内で流行しているのは、間違いなくB型がほとんどです。インフルエンザとは「熱とセキの病気」。
このB型、今年の(接種したのは昨年末ですが)ワクチンは全く効いていないという印象を持っています。家内も同じ意見。これはあくまで印象です。都内で今年分離されたB型インフルエンザのデータをみてみましょう。
B型は大きく山形系統とVictoria系統の2つに分類されます。今年東京で分離されたB型インフルエンザウイルスは、Victoria系統のウイルスです。ところが、接種したワクチン株は山形系統であり、完全にはずれています。では昨シーズンはどうだったのでしょうか?昨シーズンに分離されたのは山形系統で、接種したワクチン株は、皮肉にもVictoria系統でした。まるで、裏をかかれているようですね。
このデータだけで、今年のワクチンの有効性を云々するつもりはありませんが、臨床の現場にいる私の印象を裏付けるものかもしれません。
では、A型は?以前のブログにも書きましたが、有効という印象は持てませんね。分離されたウイルスのデータを見ると、「当たらず、はずれず」例年並み?というデータですね。幸いにもA型はすでに終息に向かっていますので。B型も早く姿を消してほしいと思っています。

過激な話

土曜日に試験を終えた三女が、日曜日の早朝に帰ってきました。明日の朝、新幹線で広島の家内の実家に行くというので、夜二人で神田川を散歩しながら話しをする時間を持ちました。長女も次女も、社会人なのでなかなか広島に行く時間がないのを、大変残念に思っている様子。三女はまだ学生なので、代表しておじいちゃん、おばあちゃん孝行をするつもりのようです。「学生の間は休みの時は必ず広島に帰省し、母や父、それに姉たちの分も孝行するよ」と言っていました。向こうでは、いつも話をしたり、買い物や料理の手伝い、それに健康チェックもするようで、祖父母も「聡美はいつ来るの?」と電話してきます。
長女が生まれてから、私は「うちの子は小野上(このうえと読みます。家内の旧姓)家の孫である」と明言しています。だから、子供たちには広島に行くように勧めてきました。異論はあるかと思いますが、私は「家系は女性を中心に動く」と思っています。「広島の祖母―家内―うちの娘たちが受け継がれる、本来の流れである」と、娘たちには小さい頃から説明してきました。大分の母も、私が結婚した時から、「こちらはいいから、孫は広島に行かせなさい」と繰り返し電話してきました。それは正しい。変わっているでしょう?
私が「家系は女性中心」と考えたのは、おそらく小学校の低学年ぐらいからで、当然と思っていました。小さい頃から生き物好きで、ノラ犬やノラ猫に囲まれて生活していたので、動物がどのように子育てするか、観察していました。当然、母親中心ですよね。だから、自然の摂理として、男の自分は家から出て行き、自分の家庭を築く。その家庭は家内の流れを汲むものであると思っていました。「三宅」という苗字にも執着はないし、どこの墓に入ってもかまわない。家庭を女性の側から見ると、トラブルが少ないと思いませんか(何だか、過激なことを書くなあ)?そこの所は、私の父(他界していますが)は全く理解できなかったようです。私の母は十分に理解していましたね。
母が私に望む結婚相手の条件は(聞いたことはありませんが)、おそらく「大分以外の、遠くの女性」と言ったと思いますね。家内にその話をしたら、「それで私?ハードル低いなあ」と笑っていました。1月に大分の母は88歳になり、広島の両親もほぼ同世代。私や家内に代わって孝行してくれる娘に感謝ですね。本当に過激なことを書く!小さい頃から、頭の構造が少し(?)変わっていたような感じがしますね。